社会保险基金先行支付暂行办法
一、总则
第一条 为了保障参保人员合法权益，规范社会保险基金先行支付行为，根据《中华人民共和国社会保险法》（以下简称社会保险法）和《工伤保险条例》，制定本办法。
第二条 参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担，超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。
前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付，基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
第三条 本办法第二条所称的第三人不支付，包括第三人不支付部分或者全部情形。
第四条 个人由于第三人侵权造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付工伤医疗费用。
第五条 社会保险经办机构接到个人根据第四条规定提出的申请后，应当审查个人获得基本医疗保险基金先行支付和其所在单位缴纳工伤保险费等情况，并在3个工作日内决定是否受理。
第六条 个人申请工伤保险基金先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者职业病医疗费用，按照下列情形分别处理：
（一）个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者职业病医疗费用的，应当主动将先行支付金额中第三人或者用人单位支付的费用退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金，社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。
（二）个人在获得第三人支付的医疗费用、工伤医疗费用或者职业病医疗费用后，在社会保险经办机构规定的时限内将先行支付金额中第三人支付的费用退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金的，不再向第三人追偿，经办机构不再向第三人追偿的金额，应当冲减先行支付的金额。
（三）个人由于第三人的原因无法获得医疗费用、工伤医疗费用或者职业病医疗费用，社会保险经办机构按照本办法第二条第二款、第三条的规定先行支付后，有关部门确定了第三人责任的，应当要求第三人按照确定的责任大小依法承担医疗费用、工伤医疗费用或者职业病医疗费用，第三人按照确定责任大小依法支付的医疗费用、工伤医疗费用或者职业病医疗费用低于先行支付金额的，社会保险经办机构应当要求第三人补足差额。
二、先行支付申请
第七条 社会保险经办机构应当将先行支付的有关申请条件通过多种方式向社会公布。
第八条 个人由于第三人侵权造成伤病的，其医疗费用由基本医疗保险基金先行支付的，个人或者其近亲属应当先行支付的有关申请条件通过多种方式向社会公布。
第九条 个人由于第三人侵权造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担，超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。
第十条 个人由于第三人侵权造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付工伤医疗费用。
第十一条 社会保险经办机构接到个人根据第四条规定提出的申请后，应当审查个人获得基本医疗保险基金先行支付和其所在单位缴纳工伤保险费等情况，并在3个工作日内决定是否受理。
第十二条 个人申请工伤保险基金先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者职业病医疗费用，按照下列情形分别处理：
（一）个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者职业病医疗费用的，应当主动将先行支付金额中第三人或者用人单位支付的费用退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金，社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。
（二）个人在获得第三人支付的医疗费用、工伤医疗费用或者职业病医疗费用后，在社会保险经办机构规定的时限内将先行支付金额中第三人支付的费用退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金的，不再向第三人追偿，经办机构不再向第三人追偿的金额，应当冲减先行支付的金额。
（三）个人由于第三人的原因无法获得医疗费用、工伤医疗费用或者职业病医疗费用，社会保险经办机构按照本办法第二条第二款、第三条的规定先行支付后，有关部门确定了第三人责任的，应当要求第三人按照确定的责任大小依法承担医疗费用、工伤医疗费用或者职业病医疗费用，第三人按照确定责任大小依法支付的医疗费用、工伤医疗费用或者职业病医疗费用低于先行支付金额的，社会保险经办机构应当要求第三人补足差额。
三、先行支付追偿
第十三条 社会保险经办机构按照本办法第二条第二款、第三条规定先行支付医疗费用或者按照第四条、第五条、第六条规定先行支付工伤医疗费用后，有关部门确定了第三人责任的，应当要求第三人按照确定的责任大小依法支付医疗费用或者工伤医疗费用，第三人按照确定责任大小依法支付的医疗费用或者工伤医疗费用低于先行支付金额的，社会保险经办机构应当要求第三人补足差额。
第十四条 社会保险经办机构应当采取措施核实第三人及其承担责任的情况，并依法按时足额收回先行支付金额。
第十五条 社会保险经办机构应当每年至少一次将先行支付有关情况向社会公开，接受社会监督。
四、附则
第十六条 个人瞒报第三人赔偿情况或者拒报第三人赔偿情况，将先行支付金额中第三人支付的费用退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金的，按照《社会保险法》第八十八条的规定处理。
第十七条 本办法自2011年7月1日起施行。
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